کاهش فشار در پای دیابتی(آفلودینگ)-بخش دوم

2.2 تکنیک های پیش ساخته

این تکنیک ها به عنوان جایگزین روش های گچ کاری در درمان زخم های دیابتی معرفی شده اند. ابزارهایی مانند واکر های زیر زانو یا ابزارهای بالای مچ پا(ankle-high) از مثال های این تکنیک هستند.
مزیت های این تکنیک ها نسبت به TCC و Cast shoe شامل:

  • آسان بودن استفاده از آن ها، حتی برای بیماران
  • در طی دوره درمان تنها یک بار نصب می شود و قابل برداشتن است که درمان زخم ها را راحت تر می کند.
  • کاربرد بیشتر برای استفاده ی روزانه

    کاربردی بودن برای استفاده ی روزانه، علاوه بر مزیت بودن می تواند یک عیب برای این روش محسوب شود. زیرا قابل جابجایی بودن این ابزار می تواند پیوستگی روند درمان را به تاخیر بیندازد. برای حل این مشکل، واکر های غیرقابل جابجایی پیشنهاد شده است.

2.2.1 واکرهای ثابت یا متحرک

واکرهای زیرزانویی از مدت های قدیم برای درمان ضربه های وارد بر پایین تنه، استفاده می شدند. بعد ها این واکرها تغییراتی پیدا کردند و برای درمان زخم های کف پا نیز مناسب شدند. در واکر Aircast pneumatic یک بدنه ی داخلی و خارجی از زیر زانو تا زیر کف پا را در بر می گیرد و با ولکرو(Velcro straps) روی پا محکم می شود. در این روش کیسه های هوا در قسمت های مختلف این واکر به ترتیب مشخصی متورم می شوند تا تراکم بادیِ متناوبی را روی پوست ایجاد کند. این ورم کیسه های هوا، تماس کف پا با زمین را برای کاهش فشار کنترل می کند.(شکل2-b) یک واکر کاهش دهنده ی فشار به نام DH در ترکیب با یک کفی درونی سه لایه که عمل کاهش فشار را انجام می دهد، مجهز می شود. در این واکر مچ پا با زاویه ی 90 درجه ثابت می شود و کفیِ درونی آن به از بین بردن عناصر کف پای جذب کننده شوک کمک می کند. بنابراین، زخم هایی با اندازه ها یا انواع مختلف می توانند با این واکر مطابق شوند. یک کفی راکر باتم نیز به این واکر اضافه می شود تا فشار بیشتری از کف پا آزاد شود.

میزان کاهش فشار کف پا :

تحقیق های انجام شده، تاثیر واکر های متحرک را بر آزادسازی فشار کف پا در نواحی زخم ها با TCC یا دیگر روش های آفلود مقایسه می کنند. Fleischli و Lavery بررسی کردند آزادسازی فشار در یک واکر متحرک دقیقا به اندازه ی TCC در کاهش فشار های وارد بر جلوی پا در بیماران دیابتی تاثیر دارد.
Baumhauer و Beuker این واکر نیوماتیک را بر روی گروهی از افراد سالم آزمایش کردند. این گروه 80 درصد کاهش فشار را در جلوی پا حس کردند در حالیکه در استفاده از کفش کنترلی این کاهش فشار 67 درصد بود. برای کاهش فشار در نواحی دیگر مانند پاشنه، تاثیر واکرهای متحرک کمتر از TCC و بیشتر از کفش های depth-inlay بود.
در نهایت این روش را به عنوان روش موثری برای کاهش فشار در قسمت جلوی پا معرفی کردند زیرا در نتایج به دست آمده این کاهش فشار در جلوی پا خیلی بیشتر بود.

تاثیر درمانی:

واکرهای متحرک در تحقیقات زیادی با روش هایی مانند TCC یا therapeutic footwear مقایسه شده اند. در یکی از تحقیقات قبل اشاره کردیم که یک واکر متحرک نسبت به یک TCC تاثیر کمتری در بهبود زخم ها و کاهش زمان درمان زخم ها دارد. ولی، از آن جایی که هردو ابزار فشار یکسانی از روی کف پا بر میدارند، تفاوت این دو در طرز استفاده از آن ها تعریف می شود. در این طرز استفاده، TCC بیمار را مجبور میکند پیوستگی درمان خود را ادامه دهد ولی در واکر این اجبار وجود ندارد. برای غلبه بر این مشکل از سمت واکر های متحرک،  Armstrong و همکارانش این واکر را با پیچیدن coband به دور بدنه ی واکر، ثابت کردند و نام آن را ” instant TCC” گذاشتند. Armstrong نشان داد واکرهای ثابت به طرز قابل توجهی بهتر از واکرهای متحرک زخم های پای دیابتی را درمان کردند. (واکرهای ثابت 19 از 23 مورد را در متوسط 42 روز ، واکرهای متحرک 14 از 27 بیمار را در متوسط 58 روز)

این محقق ها درصدهای بهبود قابل توجهی در استفاده از walking boot که با استفاده از یک طناب بسته شده بود و TCC به دست آوردند که این درصد ها 85 و 95 درصد بود. هم چنین زمان درمان و تعداد عوارض جانبی در این دو روش مشابه بودند. هرچند پیوستگی درمان در این بیماران به طور دقیق اندازه گیری نشده بود، ولی ثابت کردن واکر تاثیرات خیلی مثبتی برای بهبود زخم و تاثیر بیشتر این واکر ها تایید شده است.

2.2.2 کفش های آفلودینگ(Offloading Shoes)

در ابتدا برای کم کردن فشار قسمت جلویی پا برای بیمارانی که عمل جراحی داشتند طراحی شده بود. بعد ها کفشی به نام half shoe به عنوان روشی برای درمان زخم های کف پای بیماران دیابتی استفاده می شد. این کفش شامل یک پاشنه و سطح بزرگی در وسط پا برای ساپورت کردن قسمت میانی پا و پاشنه است و کل نواحی جلوی پا بدون پوشش می مانند. از مزایای این کفش می توان به استفاده ی آسان و ارزان بودنِ آن اشاره کرد.

معایب آن نیز عبارتند از: عدم انتخاب بیماران به عنوان گزینه ای برای درمان به دلیل تاثیر منفی این کفش بر روی راه رفتن و افزایش ریسک ایجاد زخم یا شکستگی پا به دلیل نیمه بودن

در ورژن های بعدی از این کفش، قسمتی را برای ساپورت جلوی پا نیز فراهم کرده بودند که معایب half-shoe را پوشش می داد که آن را forefoot affloading shoes نامیدند. انواع زیادی از این کفش های آفلودینگ مانند کفی های راکر باتم در بازار تجاری موجود هستند ولی تمامی آن ها طراحی مشترکی دارند.

میزان کاهش فشار کف پا :

کفش های Forefoot offloading که توسط Fleischli کشف شدند، علاوه بر حس راحتی که داشتند به کاهش فشار جلوی پا در بیماران دیابتی کمک می کردند. پژوهشگری به نام Bus مدل های متفاوتی از این کفش های Forefoot offloading را آزمایش کرد و آن ها را با  Mabal cast shoe و کفش های کنترلی بر روی یک گروه از بیماران دیابتی پرخطر مقایسه کرد. کاهش فشار کف پا در کفش های forefoot offloading بین 50 و 55 درصد بود که بیشتر از کفش های کنترلی و Mabal cast موثر واقع شده بودند و خود کفش های forefoot offloading نیز برای بیماران جذاب تر تلقی می شدند. موثر بودن این کفش ها به این خاطر بود که ساختار کفی راکر باتم، فشار را به مناطق جانبی پا منتقل می کرد و حرکت انگشتان پا را محدود می کرد. در استفاده از این کفش ها، آنالیزهای بیومکانیکی را بر روی راه رفتن انجام دادند  و این نتایج نشان می داد قدرت مچ پا به طرز قابل توجهی درایستادن با کفش های forefoot offloading کاهش یافته بود. پس ارتباط مهمی بین کاهش قدرت مچ پا و آزادشدن فشار از قسمت جلویی پا وجود دارد.

تاثیر درمانی:

مطالعاتی که روی کفش های آفلودینگ انجام شده اند بسیار محدود هستند. Armstrong در تحقیقاتی نشان داده است که half shoe در بهبودی زخم های سطح 1A نسبت به TCC یا واکرهای متحرک تاثیر خیلی کمی دارد. Ha Van با بررسی half-shoe و TCC نتیجه گرفت که درصد بهبودی آن 70 در برابر 81 درصد و زمان بهبودی 134 در مقابل 64 روز بود.
بنابراین، این کفش ها در درمان زخم های کف پای دیابتی استفاده می شوند و تاثیراتی در بهبودی این زخم ها دارند ولی این تاثیرات نسبت به ابزارهای قبلی که بررسی شد کمتر هستند.

2.3 تکنیک های FootWear

2.3.1 Customized Footwear

با مطالعاتی که در اروپا و آمریکا انجام شده است therapeutic shoes و footwear modifications از رایج ترین روش های استفاده در بهبود زخم های پای دیابتی هستند. کفش های سفارشی شده یک کلمه ی عمومی است برای کفش هایی که در مغازه ها به راحتی قابل خریدن هستند، کفش هایی که یک یا چند تغییر کوچک مانند کفی های راکر باتم یا پد متاتارس به آن ها اضافه شده است، و کفش های  therapeutic که کاملا سفارشی ساخته می شوند.

میزان کاهش فشار کف پا :

Viswanathan آزمایشی انجام داد که در آن فشار کف پای بیماران بین 10 تا 19 درصد برای کسانی که از صندل های therapeutic استفاده کرده بودند نسبت به کسانی که کفش های استاندارد داشتند کاهش یافته بود. هرچند در این آزمایش ناهماهنگی هایی وجود داشت که نتایج را دقیق و موثر ارزیابی نمی کرد.
تحقیقات دیگری که روی این کفش ها به طور مقطعی در زمان های مختلف انجام شده بود، نشان میداد کفش هایی که دارای یک کفی طبی درونی می باشند در مقایسه با کفش های استاندارد بین 10 الی 45 درصد کاهش فشار در کف پای بیماران ایجاد می کنند. با تمام این تحقیقات و تاثیرات مثبت این کفش ها، میزان فشاری که در این روش از کف پای بیماران آزاد می شود به گستردگی روش های دیگر آفلودینگ نیست.

تاثیر درمانی:

اخیرا، تنها یک آزمایش کوچک در این حوزه اثر کفش های کاملا سفارشی را با TCC برای بهبود زخم های کف پای بیماران مقایسه می کند. میزان بهبودی زخم ها در هر دو گروه کم بود ولی زمان درمان در کفش های سفارشی شده خیلی بیشتر از TCC بود. تعدادی از تحقیقات پیشنهاد کردند که کفش های molded و EVA boots نقش قابل توجهی در بهبودی زخم ها ایفا می کنند. انواع مختلفی از کفی ها و بعضی کفش ها در شرایط خاص نیز می توانند در کاهش فشار مفید باشند.

2.3.2 Standard Footwear

این کفش ها به عنوان running شناخته می شوند یا به عنوان کفی های آماده در کفش های دیگر قرار می گیرند. مطالعات پیوسته ای انجام شده است که نشان دهنده ی میزان کمتری از آزادسازی فشار کف پای بیماران در این نوع کفش ها نسبت به کفش های سفارشی شده هستند. بنابراین، کفش هایی مانند running به عنوان یک آپشن برای درمان پای دیابتی به کار نمی روند زیرا روش های خیلی موثری برای این درمان وجود دارند.

2.4 روش های دیگر آفلودینگ

2.4.1 فوم نمدی (Felted Foam)

این فوم ها از جنس های ارزانی هستند که به طور گسترده ای برای درمان پای دیابتی در سراسر جهان استفاده می شوند. این فوم ها در ترکیب با قالب های گچی، واکر ها یا کفش های therapeutic قابل استفاده هستند.

فوم های نمدی، از ورقه های خالصی از نمد گرفته تا ترکیبات چندلایه ی فوم و نمد برای استحکام بیشتر، ارائه می شوند. معمولا یک روزنه یا شکاف در محل زخم ایجاد می شود تا آزادسازی فشار از آن ناحیه صورت بگیرد. یکی از خاصیت های نمد(felt) جذب ترشحات زخم است. اگرچه، این فوم ها باید به دفعات متعددی در هفته تعویض شوند زیرا خاصیت این فوم ها در عرض چند روز کاهش پیدا می کند.

میزان کاهش فشار کف پا :

در تحقیقی که Piaggesi انجام داد، ورقه های فوم از جنس پلی اورتان(polyurethane) در قسمت جلویی کفش های بیماران نصب شده بود و کاهش فشار در کف پای بیماران نسبت به وقتی که کفش معمولی پوشیده بودند، 38 درصد افزایش داشت. Fleischli  از آزمایشی که بر روی بیماران دیابتی با زخم های پا انجام داد، نتیجه گرفت از ترکیب  اینچ نمد(felt) و  اینچ فوم که در کفش های مخصوصِ کار گذاشته شده بودند، نسبت به کفش های مخصوص که به تنهایی استفاده می شدند، کاهش قابل توجهی در فشار کف پا به وجود آمده بود.

تاثیر درمانی:

Zimny مطالعاتی انجام داد که در نتیجه ی آن، فوم های نمدی موجود در کفش های مخصوص، زخم های کف پای دیابتی را در زمان کمتری نسبت به کفش های آفلودینگ درمان کرده بودند. نکته ی عجیب مطالعات این است که اطلاعاتی از میزان زخم های درمان شده و تاثیر این فوم ها موجود نیست.

در تحقیقات قدیمی که توسط Birke و همکارانش صورت گرفته بود، متدهای آفلودینگ بر اساس محل زخم، سن بیمار، و مدت اقامت زخم انتخاب شده بودند. فوم های نمدی که با استفاده از یک کفش جراحی یا healing shoe استفاده شده بودند به اندازه ی TCC در بهبود زخم ها و کوتاه شدن تایم درمان موثر بودند. به دلیل پایین بودن کیفیت این تحقیقات، نتیجه ی قطعی و مشخصی برای استفاده از این فوم ها ذکر نشده است. ولی، با توجه به گفته های کلی، این فوم ها می توانند یک روش به صرفه ی اقتصادی برای بهبود زخم های پای دیابتی استفاده شوند.

2.4.2 استراحت مطلق، عصا و ویلچر

در دنیای علم و تکنولوژی هیچ وقت به این روش ها توجه اساسی نشده است. زیرا این روش ها به عنوان یک روش کاربردی و پرطرفدار در بهبود زخم های پای دیابتی معرفی نشده اند. در واقع، این روش ها از طرفی برای درمان زخم ها موثر و مفید اند و از سمت دیگر به شدت موجب کاهش تحرک بیمار در طی روند بهبودی می شوند.
ممکن است درمان زخم ها هفته ها به طول بینجامد، بنابراین این محدودیت تحرک در روش استراحت مطلق منطقی و کاربردی نیست. مشکلی که بیمار در استفاده از عصا مواجه می شود سنگینی آن است و بیماری که دارای زخم پای عمیق و دردناک است قادر به حمل این عصا نمی باشد. ویلچر ها نیز با محدود کردن رفت و آمد بیمار و حرکت وی در خانه، روشی غیرکاربردی محسوب می شوند.
پس، بیمارها به دلیل سختی ها و محدودیت های موجود در این روش ها، از آن ها برای درمان استقبال نمی کنند.

در نمودار زیر می توان مشاهده کرد روش هایی که آزادسازی فشار کف پای بیمار را در بهترین حالت انجام می دهند، روش هایی هستند که بهترین درصد بهبودی زخم را در میان بقیه روش ها دارند.

3. بحث های تکمیلی

این روش معمولا در کشورهایی از اروپای غربی برای درمان زخم های کف پای دیابتی استفاده می شود. اولین ورژن از این متد یک کفش گچی قالب گرفته است که زخم پای بیمار دیابتی را درمان کرد. نمونه هایی از این متد عبارتند از:

3.1 مقایسه ی میزان کاهش فشار کف پا  و تاثیر درمانی

اولین مکانیزم قابل توجه در روش های آفلودینگ، کم کردن فشار در نقطه ی مشخصی از کف پا است. پس نقطه ی شروعی برای توسعه ی این روش ها، می تواند تحقیق درباره ی فشار و عوامل موثر بر آن باشد. هرچند این تحقیقات بدون اثرگذاری در درمان های کلینیکی و بهبود زخم ها موثر نیستند. به طور مشابه، اگر روش ها تنها روی درمان و بهبود زخم ها تمرکز کنند، ایجاد چارچوب و قوانینی برای اثربخشی این روش ها امکان پذیر نیست. بنابراین بهینه ترین روش های آفلودینگ با ترکیب کردن میزان فشار آزاد شده ی پا و ارزیابی اثر آن ها در درمان های کلینیکی به دست می آیند.

3.2 آستانه فشار(Pressure Treshold)

بهبود زخم های پا نشان می دهد فشاری که بر زخم های کف پا وارد می شوند کم تر از حد مشخصی هستند که زخم ها بهبود می یابند. در روش های درمان، میزان فشاری که لازم است از روی پا برداشته شود تا زخم بهبود یابد مشخص نیست. پس هنوز آستانه ی فشار برای بهبود زخم ها تعریف نشده است. بنابراین هدف محققان و مطالعات یافتن حدی است که بتوان از آن برای استفاده از روش های درمان زخم ها استفاده کرد و میزان آزادسازی فشار از کف پا را به مقدار دقیقی مشخص کرد.

3.3 ثابت یا متحرک بودن

بحث های زیادی درباره ی ثابت یا متحرک بودن ابزار های قابل استفاده در روش های درمان دیابت وجود دارد. ابزارهای متحرک در این روش ها مزیت های فراوانی دارند ولی عیب اصلی آن ها در مقایسه با ابزارهای ثابت این است که بیمار پس از مدتی از پوشیدن آن ها سر باز می زند و این امتناع موجب عقب افتادن درمان و عدم پیوستگی در این روند می شود.

بنابراین، کاربردی ترین روش هم در صورت عدم استفاده ی پیوسته ی بیمار از آن در بهبود زخم های پا موفقیت آمیز نخواهد بود. راه حلی که برای این مشکل عرضه کردند استفاده از روش ها و ابزارهای ثابت است. اگرچه این روش نیز خالی از عیب نیست. علاوه بر آن، فرایند درمان پای دیابتی نه تنها محدود به درمان زخم های کف پا نمی شودف بلکه پس از بهبودی نیز ادامه دارد و اهمیت آن به مقدار زیادی قابل توجه می باشد. پس روند بهبودی باید ادامه پیدا کند که با ابزارهای ثابت امکان پذیر نیست.

3.3 زخم های غیر شیمیایی(nonischemic)

تا کنون، تحقیقاتی که ذکر شدند برای درمان زخم های غیرعفونی، غیرشیمیایی و نوروپاتیک صورت گرفته بودند. آن طور که به نظر می آید این زخم ها در بیماران دیابتی رو به کاهش است. مطالعاتی که اخیرا در 14 مرکز تخصصی پا در اروپا انجام شد نشان می دهد در 232 بیمار، 76 درصد از آن ها زخم های عفونی یا شیمیایی داشتند. در این زخم های عفونی یا شیمیایی، روند درمان پیچیده تر شده، و روش های آفلودینگ تاثیر کم تری بر بهبود زخم ها می گذارند.
در آنالیزی که توسط Nabuurs-Franssen صورت گرفت، زخم های عفونی همانند زخم های نوروپاتیک و غیرشیمیایی، با روش هایی آفلودینگ از جمله TCC و cast shoes درمان شدند. در این آنالیز نتایج درمان برای زخم های نوروپاتیک 90 درصد، زخم های غیرشیمیایی 69 درصد و زخم های عفونی تنها 30 درصد بود.
بررسی های محدود در این حوزه نشان می دهند که تحقیقات بیشتر و کامل تری برای روش های آفلودینگ در درمان زخم های پیچیده و عفونی در پای دیابتی لازم است.

3.5 چه میزان این روش ها اجرا می شوند؟

مطالعاتی که در این مقاله ذکر کردیم موارد و شواهدی برای گسترش استفاده از این روش ها در درمان های کلینیکی تامین کرده اند. Wu از 900 مرکز پزشکی در آمریکا درباره نحوه ی درمان پای دیابتی نظرسنجی کرده بود. به طرز چشم گیری، نتایج نشان می دادند که رایج ترین روش درمان پای دیابتی footwear modifications بود و از TCC تنها در 2 درصد موارد استفاده شده بود. مطالعات Eurodiale در اروپا نیز همین نتایج را نشان میداد. در گروهی 139 نفره از بیماران دیابتی که زخم هایی در قسمت جلو یا میانه ی پا داشتند، تنها برای 18 درصد از آن ها TCC تجویز شده بود.(مقدار استفاده از TCC در کشورهای مختلف اروپا بین 0 تا 68 درصد بود.)
ظاهرا، این اختلاف به موارد زیر بستگی دارد:

  • ترجیح پزشکان به استفاده از روش های محدودی برای درمان
  • درخواست بیمار برای نوع خاصی از روش های درمان
  • منابع موجود در کلینیک مانند زمان یا افراد متخصص و باتجربه
  • مشکلات مالی

که این شکاف بین شواهد علمی و نوع درمان پزشکان باید با استفاده از روش هایی (مانند دستورالعمل های جهانی) برداشته شود.

3.6 سطح زندگی و عوامل اقتصادی

مشکلات مربوط به سلامت در کیفیت زندگی و شاخص اقتصادی باید در درمان پای دیابتی مورد توجه واقع شوند. زیرا، کیفیت زندگی و هزینه های درمان نسبت به زمان و روشی که برای درمان انتخاب می شود و پیشرفت عوارض بیماری تحت تاثیر قرار می گیرند.
بیماران دیابتی که زخم های پای آن ها سریعا بهبود نمی یابد، کاهش قابل توجهی در کیفیت زندگی خود تجربه می کنند. بنابراین، درمان سریع و مناسب در سلامت روحی و جسمی بیمار تاثیر به سزایی دارد. این ها دلایلی است که متخصصان در این حوزه باید برای انجام روش هایی که میزان موفقیت بیشتری دارند تشویق شوند.

گران بودن کارکنان با تجربه، تعویض ابزار های مورد نیاز به طور مکرر، روش ها و هم چنین مخارج غیرمستقیم که باید توسط بیمار پرداخت شوند، فرایند درمان را طاقت فرسا می کنند. زیرا با شدیدتر شدن عوارض یا وخیم شدن زخم ها، مخارج مستقیم و غیرمستقیم افزایش پیدا می کند. در این راستا، اقداماتی لازم است تا درمان پای دیابتی تا حد ممکن مقرون به صرفه شود و تصمیمات مراکز درمانی یا متخصصان را برای استفاده از روش های موثر آسان تر کند.

4.نتیجه گیری

  1. TCC ها نسبت به هر روش آفلودینگ دیگر در بهبود زخم های پای دیابتی موثر هستند و استفاده از آن ها برای درمان پیشنهاد می شود. Cast shoes نیز روش مناسبی برای درمان پای دیابتی است و استفاده از آن برای بیماران راحت تر از TCC است.
  2. واکرهای متحرک می توانند ناحیه ای از کف پا که تحت فشار است درمان کند ولی تاثیر چندانی ندارد. تاثیر این واکرها با ثابت شدن افزایش می یابد و با TCC قابل مقایسه خواهد بود.  هنگامی که TCC یا واکرهای ثابت برای بیمار کارایی ندارند، forefoot offloading shoes موثر واقع می شود.
  3. نظرسنجی ها نشان می دهد therapeutic footwear به میزان زیادی در درمان های کلینیکی مورد استفاده قرار می گیرد. هرچند تاثیر زیادی در درمان ندارند به همین دلیل توصیه نمی شوند. از این کفش ها تنها در حالتی که روش بهتری برای درمان نباشد می توان استفاده کرد.
  4. روش های دیگر آفلودینگ مانند استراحت مطلق، عصا و ویلچر کاربردی نیستند و ترجیحا توصیه نمی شوند. فوم های نمدی که در کفش های مخصوص کار گذاشته می شوند می توانند فشار کف پا را کاهش دهند. در نتیجه، از کفش های معمولی بهتر عمل می کنند. فوم های نمدی ارزان قیمت هستند و از ترکیب با روش های دیگر آفلودینگ می تواند روشی موثر و به صرفه ایجاد کند.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *