کاهش فشار در پای دیابتی(آفلودینگ)-بخش اول

مقدمه

به علت وجود پاتوژن های پیشرفته ی زخم های پوستی، مدیریت زخم های پا در بیماران مبتلا به دیابت موضوع پیچیده ای باقی مانده است.  عوامل بیومکانیکی، نوروپاتی و ایسکمی باعث ایجاد زخم هایی در قسمت های جلویی و انگشتان پا می شود. از عوامل اصلی این آسیب های وارد بر پا، از بین رفتن حس حفاظتی است که از فشارهای مکرر روی پا به وجود می آید. بنابراین، محلی که زخم پا ایجاد می شود در اکثر اوقات با محلی از کف پا که بیشترین فشار در آن اندازه گیری شده است تطابق دارد. این فشارهای کف پا با وجود ناهنجاری های پا مانند : انگشت های پنجه ای، ناهنجاری میدفوت Charcot  و ناهنجاری های ساختاری دیگری مانند محدود شدن حرکت مفاصل، تشکیل کالوس های زیاد (abundant callus formation) و متاتارس های برجسته مرتبط می باشد.پس باید تدابیری در مدیریت زخم های کف پای دیابتی صورت بگیرد که این ناهنجاری ها را کاهش داده و فشارهای کف پا را در قسمت زخم کاهش دهد.
کاهش فشارهای کف پا که به عنوان آفلودکردن(offloading) شناخته می شود، یکی از مهم ترین عناصر درمان زخم های کف پا  و عنصر اصلی درمان زخم های بدون عوارض نوروپاتی(neuropathic) می باشد. ابتدا دکتر Paul Brand مفهومی را معرفی کرد که سطوح بالای فشار در کف پا مسبب ایجاد زخم های نوروپاتیک پا بودند. او هم چنین دستگاهی به نام TCC (Total Contact Cast) را برای درمان زخم پا به مردم ارائه کرد.
در این مقاله، ابتدا مکانیزم های متفاوت برای آفلود کردن به طور خلاصه گفته می شود، سپس باتوجه به تاثیر فشار کف پا در بیماران دیابتی و زخم های کف پای آن ها، روش های متفاوتی برای درمان ارائه خواهد شد. مکانیزم های آفلودینگ به توصیف ساختارهای مورد استفاده در آفلودینگ می پردازند و روش های آفلودینگ ، موارد و ابزاری که برای درمان بیماران با پای دیابتی استفاده می شود را بیان می کنند.

1. مکانیزم های کاهش فشار کف پای دیابتی (Offloading):

اصل اساسی در آفلود کردن، توزیع فشار پا روی سطح بزرگتری از کف پا، یا انتقال این فشار به قسمت هایی که ریسک کمتری برای زخمی شدن دارند، می باشد. این مکانیزم ها عبارتند از:

1.1 تغییر الگوی راه رفتن

فشار وارد شده بر کف پا با سرعت راه رفتن ارتباط مستقیم دارد. بنابراین یکی از روش های ساده، کاهش سرعت راه رفتن می باشد که در نتیجه ی آن، فشار وارد شده بر کف پا کاهش می یابد. این کار می تواند توسط خود بیمار به طور داوطلبانه یا با پوشیدن وسیله ای است که بیمار را مجبور به تغییر راه رفتن می کند. هم چنین فشارهای وارد بر قسمت جلویی پا می توانند با استفاده از تغییر مدل راه رفتن کاهش پیدا کنند. برخلاف تاثیرات مثبت آن، این روش ها در درمان های کلینیکی به بیماران پیشنهاد نمی شود چون زندگی عادی آن ها را مختل می کند و نیازمند همکاری زیادی از طرف آن ها می باشد.

1.2 استفاده از کمکی های راه رفتن

با استفاده از یک ویلچر یا کمکی برای راه رفتن، اکثر باری که معمولا روی پا قرار دارد به  باسن یا اندام فوقانی منتقل می شود. در این روش انتقال فشار از کف پا به طور کامل انجام می شود ولی کاربردی و پرطرفدار نیست. زیرا درمان زخم های کف پا ممکن است هفته ها یا ماه ها طول بکشد و این مدت به قدرت زیادی در قسمت بالاتنه نیازمند است. هم چنین فعالیت های ایستاده ی بیمار در طولانی مدت محدود می شود که در بیماران دیابتی زندگی بدون تحرک و پویایی مطلوب نیست.

1.3 توزیع نیروها در پا با متریال های مختلف(توزیع فشار بر مناطق مجاور)

در این روش از ابزارهایی استفاده می شود که بسته به جنسی که در آن استفاده شده است ، نیرو هایی که بین پا و زمین یا پا و کفش وجود دارند می توانند به نواحی دیگری از پا توزیع شوند. لاستیک ها و فوم ها مثال هایی از متریال هایی هستند که برای توزیع نیرو های کف پا روی سطح بزرگتر استفاده می شوند. برخلاف استفاده های فراوان از متریال ها و ترکیب آن ها در فرایند آفلود، دانسته ها درباره ی قابلیت های این متریال ها در آزادکردن فشار از کف پا محدود است و به مطالعات بیشتری در این زمینه نیاز است تا بتوان تصمیم های قاطع تری برای استفاده از این متد در آفلود گرفت.

1.4 راحت کردن قرارگیری کف پا

هدف این روش آن است که سطح را افزایش دهد تا نیروهای پا توزیع شوند و فشار های زیاد وارد بر قسمت های خاص کاهش پیدا کنند. این اصل در اکثر دستگاه هایی که در ادامه ی مقاله نیز معرفی می شوند اعمال می شود و به آن اصلِ “تماس کامل”(total contact) گفته می شود. در این روش کفی ها غالبا بر اساس مدل 3 بعدی پا با استفاده از گچ گیری ها، تکنیک های فوم یا با اسکن های 3 بعدی از پا تولید می شوند. در تکنیک های گچ گیری، لایه های فایبرگلاس یا پلاستر با استفاده از تقارن و کانتور کردن پا و با پوشاندن کامل کف پا به دورِ پا پیچیده می شود.

1.5 اصلاح پا

در این مکانیزم، عناصر اصلاحی خاص موجود در کفی ها، نیروها و فشارهای کف پا را به مناطق کم فشارتر انتقال می دهند. این کار با افزایش فشار در ناحیه ی خاصی از پا که ریسک کمتری برای ایجاد زخم دارد به دست می آید. مثال هایی از عناصر اصلاح کننده شامل: پد های متاتارس، پد های hallux(انگشت بزرگ پا) و قوس طولی هستند که در کفی درونی قرار می گیرند. یک راه دیگر تغییر کفی بیرون کفش است که می تواند چرخش پا را مورد تاثیر قرار دهد. یک مثال رایج از این مورد کفش های راکر باتم (rocker bottom shoes) می باشد که حرکت قسمت جلویی پا را محدود می کند. این روش یکی از تاثیرگذارترین راه های آزادکردن فشار پای دیابتی است که در ابزار های آفلود زیادی استفاده شده است.

1.6 محدود کردن حرکت مفاصل پا

یکی دیگر از مکانیزم های آفلود برای قسمت جلویی پا، محدود کردن حرکت مفاصل مچ پا می باشد. در مکانیزم قبلی کفش های راکر باتم معرفی شد. در این مکانیزم همان مفهوم استفاده می شود به این صورت که حرکت مچ پا با وسیله ای سفت و قابل نصب در زیر زانو ثابت می شود. نام این وسیله TCC است. این وسیله راه رفتن را محدود کرده و حرکت پا را کاهش می دهد. در نتیجه، فشار های کف پا به طرز قابل توجهی کاهش می یابد. بر خلاف ویژگی های مثبت این مکانیزم، این روش تحرک بیمار را کم کرده و در مدت طولانی موجب ضعیف شدن عضلات ساق پا می شود.

2. روش های کاهش فشار کف پا

در دهه های اخیر روش های متفاوتی در درمان زخم های کف پا برای بیماران دیابتی معرفی شده اند. این روش ها عبارتند از:

  • تکنیک های گچ کاری
  • دستگاه های زیر زانو ی پیش ساخته
  • کفش های آفلودینگ از پیش ساخته شده
  • کفش های سفارشی شده
  • روش های دیگر کاهش فشار پا

2.1 تکنیک های گچ کاری

این مدت برای درمان زخم های پای دیابتی به طور گسترده ای در جهان استفاده می شود. اولین مطالعات برای استفاده از این متد، در دهه ی 1980 آغاز شد.

2.1.1 TCC

این تکنیک شامل یک قالب پیش فرض و گچی است که از پلاستر یا فایبرگلاس ساخته می شود. این قالب، کل کف پا  و ساق پا را تا زانو پوشش می دهد. TCC های قدیمی تر از پلاستر ساخته شده اند که استفاده از آن ها هنوز هم در میان متخصص ها رایج می باشند. ایراد TCC های پلاستری این است که سنگین و حجیم اند و بیمار باید تایم زیادی ثابت باشد تا خشک شوند. امروزه از فایبرگلاس در ساخت آن ها استفاده می شود که وزن کمی دارد و می تواند سریعا قالب گیری شود. بعضی از مراکز دارای TCC های قابل حمل می باشند که می توان از آن ها برای بررسی زخم یا تعویض لباس استفاده کرد.

میزان کاهش فشار کف پا:

Fleischli نشان داد فشار پای بیماران دیابتی هنگامی که از یک TCC از جنس پلاستر استفاده کرده بودند نسبت به کفش کنترلی 80 درصد کاهش داشت. متوسط فشار اندازه گیری شده با سیستم Novel Pedar در متاتارس و انگشت بزرگ پا کمتر از 100 کیلو پاسکال بود که در مقایسه با وقتی بیمار بدون کفش بود(بین 600 تا 1300کیلوپاسکال) یا دارای کفش معمولی(بین 300 تا 600کیلوپاسکال) مقدار بسیار کمی داشت.

Hartsell تاثیر آزادشدن فشار را در یک TCC از جنس پلاستر و یک TCCاز جنس فایبرگلاس بررسی کرد ولی تفاوت قابل توجهی در حداکثر فشار اندازه گیری شده مشاهده نکرد. Beuker تاثیر کاهش فشار کف پا را با استفاده از یک TCC قابل حمل(bivalved) از جنس فایبرگلاس را بر روی یک گروه از افراد سالم بررسی کرد و نتیجه گرف فشار در متاتارس نسبت به وقتی که افراد کفش کنترلی داشتند 66 درصد کاهش یافته است. در این روش فشار روی پا به ساق پا منتقل می شود و مفصل های مچ پا برای جلوگیری از حرکت ثابت می ماند. هم چنین TCC موجب کاهش سرعت راه رفتن بیمار می شود که از این طریق نیز کاهش فشار را مشاهده خواهیم کرد. با استفاده از این TCCها ، فشارهای روی متاتارس در یک گروه از اشخاص از متوسط 98 کیلوپاسکال به 60 کیلوپاسکال کاهش پیدا کرد.

تاثیر درمانی :

اکثر تحقیقات، TCC را با نوعی دیگر از روش های آفلود مقایسه می کنند. در اولین آزمایشی که توسط Mueller انجام شد، نشان داده شد که این روش زخم های کف پای نوروپاتیک را با سرعت بیشتر و عوارض کمتر (19 از 21 زخم در متوسط 42 روز بدون عفونت درمان شد.) نسبت به درمان های استاندارد مانند: کفش های راحتی، صندل های درمانی، پانسمان ها و …(در این روش ها 6 زخم از 19 زخم در متوسط 65 روز درمان شدند و عفونت در پی داشت.) بهبود یافتند.
Armstrong تحقیق کرد TCC از جنس فایبرگلاس در مقایسه با واکر های قابل حمل و کفش های نیمه (half-shoe) در درمان زخم ها موثرتر بود. در استفاده از TCC ،از 19 بیمار 17 نفر در 34 روز درمان شدند ولی در واکر 13 از 20 بیمار در متوسط 50 روز و هم چنین در کفش های نیمه 14 از 24 بیمار در 61 روز بهبود یافتند. در این تحقیق سطح فعالیت روزانه ی بیماران نیز با دستگاه مخصوصی مانیتور می شد. در نتیجه ی این مشاهدات بیمارانی که از TCC استفاده می کردند تحرک کمتری داشتند. بنابراین TCC بر فعالیت ها و راه رفتن بیماران تاثیر زیادی دارد ولی از طرفی بهبود زخم ها را توسعه می بخشد.  به گفته ی Armstrong  عواملی که در بهبودی زخم های پای دیابتی اثر دارند عبارتند از:

  • مدت زمانی که زخم وجود داشته است.
  • فشار اولیه ی وارد بر زخم در پای بدون پوشش
  • سایز زخم
    با توجه به مقایسه ها، نتیجه ای که به دست آمد به ترتیب زیر بود:
    زخم هایی که فشار در محل آن ها بیشتر از 900 کیلوپاسکال بود ، زخم هایی که مدت طولانی تری روی پای بیمار وجود داشت  و زخم های بزرگتر(بزرگتر از 8 سانتی متر مربع)  در مدت زمان بیشتری درمان شدند و TCC در درمان همه ی آن ها نقش موثری داشت.

مزایای TCC :

  • موثر در کاهش فشار کف پا و درمان زخم ها
  • کاهش یا کنترل جمع شدن آب در بافت های بدن که گردش خون را بهبود می بخشد.
  • ساق پا را از ضربه های خارجی حفظ می کند و به طور بالقوه از عفونت پا یا پوکی استخوان جلوگیری می کند.
  • بیمار را مجبور می کند درمان را به طور پیوسته ادامه دهد.
  • توانایی راه رفتن یا کارکردن را در مقایسه با روش های دیگر مانند استراحت مطلق یا ویلچر، به بیمار می دهد.

معایب TCC :

  • به کارکنان و افراد با مهارت و آموزش دیده نیاز دارد.
  • با این روش استفاده از پانسمان برای زخم ممکن نیست بنابراین امکان بررسی و ارزیابی زخم به صورت روزانه وجود ندارد.
  • اگر به درستی نصب نشود موجب خراش یا زخم روی پوست می شود.
  • در فعالیت هایی مانند حمام کردن یا خوابیدن اختلال ایجاد کرده و اجازه ی رانندگی به هیچ عنوان با TCC داده نمی شود.
  • ممکن است وضعیت ایستادن یا نشستن را مختل کند.
  • برای بیمارانی که دارای عفونت بافت نرم یا پوکی استخوان می باشند ممنوع است.
  • به دلیل تعویض های هفتگی هزینه های بالایی دارد.
  • محدود کردن مچ پا باعث تغییر در نوع راه رفتن می شود.
  • ممکن است موجب ضعیف شدن ماهیچه های ساق پا، سفت شدن مفاصل پا یا پوک شدن استخوان ها شود.
  • برخی از بیماران در استفاده از این TCC ها مشکل خواهند داشت زیرا بسیار سنگین هستند و برای استفاده در زندگی روزمره مناسب نمی باشند.
    معایب این روش می تواند توضیحی برای عدم استفاده ی گسترده از  TCC ها در درمان های کلینیکی باشد. برخی از این معایب با استفاده از TCC قابل حمل رفع می شوند.

2.1.2 Cast Shoes

  • Mabal cast shoe : یک کفش قالب گرفته شده با گچ(combicast) از جنس فایبرگلاس است و از زیرمچ پا نصب می شود. این کفش یک کفی سفت دارد ولی در قسمت ساق پا نرم می شود و از یک کفی پیاده روی برای راه رفتن آسان تر استفاده شده است. پوشیدن این کفش بسیار راحت است و با حرکت مفصل مچ پا به بهبود راه رفتن کمک می کند. در نتیجه درخواست های بیشتری برای این متد از طرف بیماران وجود دارد. این کفش قابل حمل است که اجازه ی بررسی و درمان روزانه ی زخم را به متخصص ها می دهد.
  • Scotchcast boot : این کفش خیلی شبیه به Mabal Cast  است ولی تفاوت آن دو این است که دریچه ای روی کفش در محل زخم ایجاد می شود.
  • Ransart boot : این کفش ها نیز از زیر مچ طراحی شده اند و در انگلستان برای درمان زخم های پای دیابتی معرفی شد. این کفش از قسمت مچ پا به پایین قالب گیری می شود و استفاده از آن را برای بررسی زخم و قابل حمل بودن کفش راحت تر می کند. این کفش همراه با یک صندل پوشیده می شود تا حرکت کردن یا ایستادن بیمار را تسهیل بخشد.

میزان کاهش فشار کف پا:

Beuker اثر کفش های Mable cast را روی گروهی از افراد سالم بررسی کرد. نتایج نشان می دادند که حداکثر فشار روی متاتارس حدود 50 درصد نسبت به کفش های کنترلی کاهش یافته بود. این کفش ها به طرز قابل توجهی بهتر از کفی های سفارشی بودند اما به اندازه ی TCC یا واکر های قابل حمل موثر نبودند. زیرا این کفش ها توانایی انتقال فشار کف پا به نواحی جانبی زخم را نداشتند. هم چنین، مچ پا در هنگام برداشتن پا از روی زمین ثابت نمی شد. راحتی Mable cast ها خیلی بیشتر از کفش های نیمه (Offloading forefoot shoe) است. بنابراین درخواست ها برای این کفش می تواند بیشتر از متدهای دیگر آفلودینگ باشد.

تاثیر درمانی :

Hissink میزان اثربخشی کفش های Mabal cast را بر روی درمان زخم های پای دیابتی ارزیابی کرد و نتیجه گرفت 91 درصد از زخم ها در متوسط 34 روز درمان شدند. اخیرا تحقیقی بر روی Ransart boot توسط Dumont انجام شده است که نشان می دهد 82 مورد از 117 بیمار با زخم های کف پای دیابتی در متوسط 60 روز درمان شدند. هرچند درصد بهبودی زخم ها با استفاده از این کفش ها همانند TCC است، ولی زمان طی شده برای درمان طولانی تر از TCC می شود.

ادامه ی این مقاله را در بخش دوم دنبال کنید…

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *